Les critères d’inclusion et d’exclusion : le filtre invisible qui façonne la recherche et les soins

Pourquoi définir qui entre ou non dans une étude ?

Imaginez une étude clinique comme un tamis géant : les critères d’inclusion et d’exclusion sont la maille qui sélectionne les profils adéquats pour répondre, au mieux, à la question posée. Ces critères déterminent :

• La sécurité des participants : éviter l’exposition de personnes vulnérables à des risques non justifiés.
• La pertinence scientifique : garantir que les résultats obtenus soient attribuables à l’intervention étudiée, sans être brouillés par des facteurs extérieurs.
• L’applicabilité des conclusions : assurer que les résultats obtenus soient transférables à la « vraie vie »… ou, le cas échéant, reconnaître leurs limites.

Ces choix ne sont donc ni arbitraires, ni figés : ils sont, comme le souligne l’INSERM, « la garantie d’une recherche de qualité, éthique et utile »1.

Critères d’inclusion et critères d’exclusion : de quoi parle-t-on ?

Si l’on devait résumer en une phrase simple :

• Les critères d’inclusion précisent les conditions à remplir pour intégrer une étude.
• Les critères d’exclusion détaillent les situations qui empêchent la participation.

Exemple concret : dans un essai sur l’efficacité d’une intervention de gestion du stress pour prévenir la rechute dépressive, les chercheurs pourraient :

• Inclure les adultes ayant vécu un épisode dépressif dans les 12 derniers mois, mais actuellement en rémission.
• Exclure les personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères associés, ou suivant déjà une psychothérapie structurée.

Ce filtrage s’apparente à celui d’un chef cuisinier sélectionnant les ingrédients exacts pour réussir une recette : trop d’ingrédients étrangers, et la saveur du plat pourrait être méconnaissable.

Les critères, un levier scientifique… mais aussi un enjeu d’équité

Démêler la validité interne et la validité externe

Deux objectifs principaux dans ce tri :

• La validité interne : s’assurer que les différences observées dans l’essai sont bien dues à l’intervention, et non à des variations dans les caractéristiques des participants.
• La validité externe : faire en sorte que les résultats soient généralisables à la population réelle.

Or, ces deux objectifs sont parfois en tension. Selon une méta-analyse du JAMA2, près de 80 % des patients atteints de maladies chroniques dans la « vraie vie » ne répondent pas aux critères des grands essais cliniques sur leur pathologie. Un chiffre frappant : il montre combien l’exigence de « pureté scientifique » peut également restreindre la représentativité… et donc la transposabilité !

Un impact concret sur la santé publique

Prenons l’exemple des interventions non médicamenteuses (INM) : la majorité des essais randomisés (RCT) menés sur l’activité physique chez les diabétiques type 2 excluent d’emblée les personnes âgées de plus de 75 ans, celles ayant une maladie cardiovasculaire associée, ou une mobilité réduite3. Pourtant, ces profils représentent plus de 40 % de la population diabétique selon la Fédération internationale du diabète (IDF, 2023). Résultat : au moment de recommander l’activité physique sur prescription, on se heurte à un « biais d’exclusion » majeur, dont les patients les plus fragiles font les frais.

Comment élabore-t-on ces critères ? Un équilibre subtil entre science, éthique et réalisme

Une démarche collective et réglementée

La définition des critères se fait en plusieurs temps :

1. Revue de la littérature : quels sous-groupes ont été étudiés précédemment ? Quels facteurs de confusion ont été identifiés ?
2. Consultation d’experts : médecins, pharmacologues, méthodologistes, parfois patients partenaires selon les recommandations de l’EUPATI4.
3. Prise en compte des impératifs réglementaires : l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en France, l’EMA en Europe et la FDA aux États-Unis dictent des lignes directrices pour protéger les populations dites « à risque » (mineurs, femmes enceintes, personnes vulnérables…).
4. Articulation entre l’objectif scientifique et la faisabilité pratique : faut-il restreindre la population pour limiter le bruit de fond – ou l’élargir pour refléter la diversité des situations réelles ?

Exemples concrets : comment ça se traduit sur le terrain ?

• Un essai visant à tester l’efficacité du jeûne intermittent sur la perte de poids pourrait :
  • Inclure les personnes adultes, IMC > 25, sans maladie métabolique non contrôlée.
  • Exclure les femmes enceintes, les sujets ayant des antécédents de troubles alimentaires et les personnes sous traitement insuline.
• Pour une INM ciblant les troubles du sommeil :
  • Inclure les adultes ayant un score Insomnia Severity Index (ISI) > 15.
  • Exclure ceux qui consomment des benzodiazépines, ou qui présentent une apnée du sommeil non traitée.

Dans les grandes études internationales de prévention cardiovasculaire, les critères excluent encore souvent les femmes enceintes et les poly-pathologies, un biais régulièrement dénoncé dans les revues (The Lancet, 2020).

Les enjeux éthiques : « Ni discrimination, ni mise en danger »

Établir des critères, c’est jongler entre le souci de protéger les individus et la volonté de produire une science applicable à tous. D’où le principe fondamental posé par la déclaration d’Helsinki : « La recherche médicale impliquant des personnes doit répondre à des exigences scientifiques et éthiques strictes ». Cela implique :

• Une justification explicite de chaque critère d’exclusion. Par exemple, écarter des non-francophones dans une étude en France serait une discrimination injustifiée si la compréhension orale n’est pas requise pour la sécurité ou la validité du protocole.
• Le droit à l’accès aux innovations. Restreindre à l’extrême la population étudiée peut retarder, voire empêcher, l’accès des groupes « minoritaires » (personnes âgées, précaires, comorbidités) à des bénéfices thérapeutiques validés pour d’autres.
• La transparence envers les patients et les autorités de santé. Toute décision d’exclure doit être clairement expliquée lors de l’information et du consentement.

En 2022, l’ANSM a rappelé que « l’inclusion de populations diversifiées doit devenir la norme quand elle n’expose pas à un risque disproportionné ». D’où l’importance, selon le Conseil d’éthique de l’OMS5, de prévoir des protocoles dits « pragmatiques », élargissant les critères pour capter des situations plus proches du réel.

L’évolution des pratiques et les perspectives d’avenir

La question de « qui inclure et qui exclure » a beaucoup évolué ces dix dernières années, sous l’impulsion :

• Des associations de patients, réclamant plus de représentativité (cf. mouvement EUPATI).
• De la médecine personnalisée, qui invite à reconnaître la diversité (génétique, sociale, culturelle) plutôt qu’à l’éliminer.
• De la digitalisation des études : le recours aux big data permet aujourd’hui d’analyser l’hétérogénéité sans la « gommer » artificiellement au recrutement.

Le Clinical Trials Transformation Initiative (CTTI, USA) cite une augmentation de 35 % d’études « large inclusion » depuis 2017 dans les registres cliniques internationaux. Le défi reste immense : ajuster les curseurs pour garantir à la fois la robustesse des conclusions, l’équité d’accès et la sécurité, sans tomber dans l’exclusion ou la dilution du message scientifique.

FAQ : 5 questions sur les critères d’inclusion et d’exclusion

• Pourquoi n’inclut-on pas « tout le monde » dès le départ ? Parce que certaines caractéristiques (âge, maladies associées, traitements) peuvent fausser l’évaluation de l’efficacité, voire aggraver les risques chez des profils vulnérables.
• Comment savoir si une étude me concerne ? Les critères sont toujours précisés dans les protocoles, sur clinicaltrials.gov ou les sites institutionnels.
• Peut-on contester un critère d’exclusion ? Cela reste rare, mais plusieurs collectifs de patients ont obtenu ces dernières années un élargissement (ex : inclusion de personnes vivant avec le VIH dans de grands essais anticancéreux, voir ASCO 2021).
• Les critères évoluent-ils dans le temps ? Oui, ils sont réajustés à la lumière des connaissances, des retours d’expérience et des évolutions sociétales.
• Un critère d’exclusion peut-il masquer une discrimination ? Cela peut arriver. D’où l’importance de l’examen éthique, qui veille à justifier chaque critère scientifiquement.

Repères à retenir et perspectives

• Les critères d’inclusion/exclusion sont le filtre qui protège la validité, la sécurité et la légitimité d’une étude.
• Ils sont de plus en plus débattus pour tendre vers des recherches à la fois rigoureuses et représentatives.
• Pour chaque essai, ce « filtrage » détermine le visage futur des recommandations… et parfois l’accès à l’innovation pour des communautés entières.

On pourrait dire qu’un bon critère d’inclusion agit comme une serrure sécurisée : il protège sans enfermer, et s’ouvre sur des horizons de santé accessibles au plus grand nombre. Avancer sur ce chemin, c’est aussi défendre une science plus juste et plus proche de chacun. Sources : 1. INSERM - Les essais cliniques, principes et enjeux 2. Heiat A et al., « The Unseen Majority: Chronic Conditions in Clinical Trials », JAMA, 2002 3. IDF Diabetes Atlas 2023 4. EUPATI – European Patients’ Academy, Recommendations on Patient Involvement 5. OMS : Guide éthique pour la recherche médicale chez l’humain, 2021